Rétrospectives des boursiers FIRENDO du congrès ECE 2024 à Stockholm//
Auteur : Bassas Letissier
Hyperaldostéronisme primaire : actualités génétiques, perspectives radiologiques et thérapeutiques
L’hyperaldostéronisme primaire (HAP), initialement perçu comme une pathologie rare associant une hypertension artérielle et de façon inconstante une hypokaliémie, a été redéfini par l’Endocrine Society. Il regroupe désormais plusieurs formes de production inappropriée d’aldostérone, indépendante du système rénine-angiotensine et insensible à une surcharge sodée. Les formes les plus courantes incluent les adénomes unilatéraux et l’hyperplasie bilatérale, responsables d’hypertension sévère et de complications cardiovasculaires, conséquences directes de la sécrétion d’aldostérone, bien au-delà des effets de la pression artérielle.
L’HAP représente environ 11 % des hypertensions secondaires avec un écueil important : son diagnostic reste sous-optimal, et une minorité de patients bénéficie d’un traitement optimal.
L’arrivée des techniques de séquençage génétique a permis de découvrir plusieurs formes monogéniques de la maladie (FH1 à FH4), de transmission autosomique dominante, associées à des traits phénotypiques tels que que l'hyperplasie bilatérale massive (FH3) ou les troubles du développement (FH4). Elles constituent moins de 5% des HAP.
Concernant les mutations somatiques, le séquençage des tissus issus d’adénome de Conn a révélé la présence d’un variant pathogène dans plus de 90% des adénomes, les trois plus fréquents concernant les gènes KCNJ5, CACN1D et CTNNB1. Les mutations de CTNNB1 sont associées à un HAP qui peut s’exprimer davantage lors de la puberté, la grossesse ou la ménopause.
L’imagerie de l’HAP évolue, notamment l’imagerie TEP. Elle permet une localisation plus précise des foyers hyperactifs, y compris en cas de maladie bilatérale et questionne les normes même du cathétérisme veineux surrénalien. L’utilisation de nouveaux traceurs, comme le CXCR4 (récepteur de chimiokine de type 4) ou le métomidate, a montré une sensibilité supérieure au cathétérisme. Des recherches sont en cours pour développer des traceurs encore plus performants.
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie reste la solution privilégiée pour les formes unilatérales, tandis que le traitement médicamenteux est indiqué pour les formes bilatérales. Parmi les médicaments actuels, les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes tels que la spironolactone et l’éplérénone sont les plus utilisés. La recherche s’intéresse également aux inhibiteurs de l’aldostérone synthase, comme le baxdrostat et le dexfadrostat, qui ont montré des résultats prometteurs dans l’HTA résistante. Les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs de l’aldostérone (finirénone) offrent également des résultats intéressants dans l’HTA résistante. Ces nouveaux traitements n’ont pas été testés spécifiquement dans l’HAP mais offrent des perspectives thérapeutiques intéressantes.