Rétrospectives des boursiers FIRENDO du congrès SFE 2025, Lille // Comment détecter l’insuffisance surrénale après une corticothérapie au long cours, Pr Olivier CHABRE (CHU Grenoble) 09/25/2025

Comment détecter l’insuffisance surrénale après une corticothérapie au long cours ?

La prévalence de l’insuffisance surrénalienne après une corticothérapie prolongée est estimée à 300 000 patients en France. La problématique initiale est que la prescription au long cours de ces médicaments ne se fait souvent pas par un endocrinologue, mais un arrêt du traitement peut donner lieu à une consultation en endocrinologie, notamment si le patient présente une insuffisance surrénalienne aigue (ISA) ou en cas de non-récupération de la production de cortisol.
Pour rappel les différentes molécules corticoïdes prescrites sont estimées en « équivalent hydrocortisone » (qui correspond au cortisol physiologique). Elles activent les récepteurs Glucorticoïdes (GC) au niveau des différentes cibles (lymphocytes, adipocytes, muscles, artères, cerveau…), générant un effet anti-inflammatoire attendu, mais également des effets indésirables comme le syndrome de Cushing iatrogène. Au niveau endocrinien, dès 5 mg/j de prednisone (équivalent 20 mg hydrocortisone) il est observé une atrophie hypophysaire corticotrope progressive, suivie d’une atrophie corticosurrénalienne.
Se pose alors une première problématique :
- Lors d’un traitement par corticoïdes, quels sont les traitements, les durées de traitement et à quelle posologie, et les voies d’administration entrainant un freinage de la sécrétion naturelle de cortisol ?
- Comment diagnostiquer l’insuffisance surrénalienne en découlant ?
D’après les études, certaines corticothérapies (dexamethasone, betamethasone), voies d’administrations (orale, intraveineuse, intra-articulaire), les doses élevées et les durées prolongées (> 3 mois) sont plus à risque de générer une insuffisance surrénalienne. Il est admis qu’une posologie abaissée à moins de 10 mg de prednisone (équivalent 50 mg hydrocortisone) est à risque d’insuffisance surrénalienne en situation de stress.
Dans le cas d’un arrêt chez un patient à haut risque, 2 stratégies s’opposent (consensus SFE). Soit une absence de test diagnostic, une diminution progressive de la posologie avec surveillance, et substitution en cas de stress (d’où l’importance de l’éducation du patient). Soit un test qui correspond à un dosage de cortisol à 8h, 24h après la dernière prise de corticoïde, associé là aussi à une surveillance et à une éducation à la pathologie. Les tests de stimulation sont à proscrire, sauf cas particuliers.
L’éducation repose sur la sensibilisation à la baisse de prise du médicament : stratégies à suivre en cas de stress, informations sur le syndrome de sevrage en corticoïdes, baisse progressive de la posologie de 5 à 10 mg par semaine. Un complément d’information doit notamment être apporté en cas grossesse, traitement par pilule oestroprogestative ou de syndrome néphrotique.
Le dépistage d’insuffisance est avéré dans le cas d’un cortisol < 5 μg/dL (ou < 138 nmol/L), mais peut être exclu pour une valeur > 13 μg/dL (365 nmol/L). Entre les 2 valeurs un test au synacthène est possible pour évaluer l’activité cortisolique (injection d’ACTH de synthèse et mesure du cortisol à 60 et 120 minutes), voire une hypoglycémie insulinique, cette dernière étant moins spécifique.
Il convient d’associer également les données cliniques. Une méta-analyse néerlandaise indique que 90% des patients avec preuve hormonale d’insuffisance ne rapportent pas de symptômes. Une autre portant sur une cohorte d’envergure (286 000 patients au Danemark) montre de faibles risques relatifs de symptômes dans les 3 mois suivant l’arrêt (hypotension, hypoglycémie, symptômes gastro-intestinaux…). Toutefois une ISA post-corticothérapie peut avoir des conséquences dramatiques. Un recueil sur 223 000 patients en Suède met en évidence 665 décès par sepsis après l’arrêt, dont 11 causes probables et 36 causes possibles liées à l’insuffisance surrénalienne non substituée. Les risques de développer une ISA sont plus élevés si le patient en a déjà fait une précédemment.
Illustration sur un premier cas clinique :
Un patient qui était traité par Célestène® (Betamethasone) pendant 9 ans pour une dermatite, présentait un potentiel syndrome de Cushing lié au traitement (visage arrondi, hypertension artérielle, changement d’humeur), consulte un endocrinologue. 1 mg de Betamethasone correspond à un équivalent de 30 mg d’hydrocortisone (voire plus) et sa durée d’action est de 36 à 72h. La sécrétion d’ACTH est donc freinée en permanence ! Dans ce cas de syndrome de Cushing à bas bruit, une insuffisance corticotrope à l’arrêt du traitement est donc hautement probable.
Il convient dans ce cas précis de réaliser un dosage de cortisol à 8h, après une semaine d’arrêt du traitement. Puis selon le résultat adopter un relais substitutif en hydrocortisone selon une posologie journalière 10-10-0. Les tests dynamiques ne sont pas à réaliser en 1ère intention.
L’éducation du patient ne concerne d’ailleurs pas que l’arrêt, elle doit idéalement commencer dès la prescription de corticoïdes. Informer en premier lieu sur les risques de développer un syndrome de Cushing exogène ou une insuffisance surrénalienne chronique. Ensuite sur les posologies à adopter en cas de stress et sur les injections de corticoïdes en urgence. Enfin sur le syndrome de sevrage en glucocorticoïdes possible à l’arrêt du traitement.
Seconde problématique posée :
- Après l’arrêt ou la décroissance posologique, comment se pose le diagnostic de la récupération (délai, retentissement clinique) ?
- Quel traitement substitutif mettre en place durant cette période ?
Au niveau de la récupération la méta-analyse néerlandaise de 2015 avance que dans le cas d’une corticothérapie de plus de 4 semaines, une IS est observée dans 56% des arrêts, avec persistance de 25% à 6 mois. Une étude plus récente (2018) avance une persistance des symptômes de 39% à 24 mois.
La diminution de posologie et sa fréquence dépendent de la dose initiale de glucocorticoïdes (fréquence hebdomadaire et plus grande amplitude si cette dernière est élevée). Si prescription de dexaméthasone/betaméthasone, un switch peut être effectué vers la prednisone, qui offre une meilleure récupération. Concernant le traitement substitutif, la publication de Mah (2004) établit des doses et posologies d’hydrocortisone à administrer en fonction du poids du patient, de manière à se calquer le plus précisément possible sur le cycle naturel. Actuellement la substitution en
hydrocortisone n’est plus un dogme absolu, car 5 mg de prednisone le matin équivalent à une posologie d’hydrocortisone 10-10-0.
Le syndrome de manque en corticoïdes peut présenter certains symptômes identiques à l’insuffisance surrénalienne, notamment la fatigue, rendant parfois le diagnostic compliqué. Mais dans cette dernière il est souvent associé des symptômes plus spécifiques, tels que perte de poids, hypotension, hypoglycémie. Dans le premier cas, les dosages biologiques ne sont pas recommandés.
La sécrétion d’ACTH par l’hypophyse revient en premier lieu, suivie de la remise en routes des glandes surrénales et la sécrétion de cortisol. Le délai moyen de récupération est de 3 mois, mais peut prendre encore plus de temps ! Il est donc nécessaire de répéter les dosages de cortisol jusqu’à normalisation. La substitution est systématique en cas de stress (voie orale si mineur, injectable si majeur).
Illustration sur un second cas clinique :
Un patient traité par Prednisone voie orale pour une maladie de Crohn s’est vu prescrire un nouveau traitement et a donc consulté un endocrinologue pour établir une stratégie d’arrêt. Suite à une diminution progressive de la prednisone, un relais était fait par hydrocortisone. Il ne présentait pas d’hypotension, ni de baisse de poids par ailleurs, mais une fatigue importante persistait. Il s’agit donc ici d’un syndrome de sevrage à distance d’une corticothérapie.
Les posologies substitutives ont ensuite été augmentées. La réalisation de tests au synacthène à 3 mois et 6 mois ne montrent pas de reprise nette de la fonction corticotrope. Cela met en évidence un entretien de l’insuffisance surrénalienne par un surdosage en hydrocortisone ! Et met également en lumière la difficile adaptation des doses substitutives selon la biologie et les symptômes ressentis par le patient.
Pour conclure, il est recommandé de suivre le consensus pour la prise en charge du risque d’insuffisance surrénalienne post-corticothérapie :
- Population à risque à partir de 3-4 semaines de traitement
- Risque à évaluer selon la durée, les voies d’administration, les signes de Cushing
- Accent mis sur la clinique d’insuffisance surrénalienne et la prévention d’ISA en cas de stress
- Importance démontrée de l’éducation du patient : au début (signes de Cushing ?) et après l’arrêt (signes d’insuffisance surrénale aigue, gestion des corticoïdes en situation de stress)
Les 2 stratégies qui peuvent être mises en place :
- Surveillance clinique et symptomatique, sans test biologique (mais importance de l’éducation !)
- Dosage de cortisol le matin (borne < 150 nmol/L ou > 300 nmol/L), abandon du test au synacthène systématique (même en zone grise), mais persistance de l’éducation !
Il y a donc un véritable changement de paradigme pour les endocrinologues :
- Moins de diagnostic biologique et plus de surveillance clinique et d’éducation/prévention
- Nombre de consultations restreintes (en cas de durée anormale d’insuffisance surrénale et de survenue d’une ISA)
L’endocrinologue est tenu au suivi des recommandations et il est également conseillé de suivre les études futures, notamment les études prospectives.